Historia clínica dental en México: qué pide la NOM-013, formato y cómo llenarla con IA

La historia clínica dental es la parte central del expediente clínico de tu consultorio: ahí queda lo que sabes de cada paciente y todo lo que le hiciste. En México, lo que debe llevar lo dice la NOM-013-SSA2-2015, la norma de salud bucal. Aquí la tienes punto por punto, con una lista para revisar tu formato, el odontograma con la nomenclatura FDI, y cómo usar la inteligencia artificial para pasar tus notas a limpio sin exponer a tus pacientes.

Qué es, de quién es y qué norma manda

El expediente clínico es un documento legal, no solo clínico. La NOM-004-SSA3-2012, la del expediente en general, dice que es propiedad de quien lo genera —tu consultorio o tu clínica—, que lo tienes que guardar, y que el paciente puede pedir por escrito un resumen clínico.

Para un consultorio dental, la NOM-004 remite a la NOM-013-SSA2-2015: esa es la que dice qué debe llevar tu historia clínica. Y si tu formato todavía cita la NOM-168, está viejo: la NOM-004 la reemplazó en 2012.

Qué debe llevar

La NOM-013 pide, como mínimo:

1. La identificación: el consultorio (nombre, tipo y ubicación), el cirujano dentista, el paciente (nombre completo, sexo, edad y domicilio) y la fecha.
2. El interrogatorio: el motivo de la consulta con las palabras del paciente, sin cambiarlas; los factores de riesgo; los antecedentes heredofamiliares, patológicos —con tabaco, alcohol y otras sustancias— y no patológicos; y la revisión por aparatos y sistemas.
3. La exploración: boca, cabeza y cuello, con signos vitales, peso y talla.
4. El odontograma y el periodontograma iniciales, con la nomenclatura FDI, y los de seguimiento, que firma el paciente al alta.
5. El diagnóstico, según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), y el plan de tratamiento por fases.
6. Una nota de evolución en cada consulta, con la fecha, lo que se hizo y los signos vitales.
7. Las firmas del cirujano dentista y del paciente.

Y cada nota lleva fecha, hora, nombre completo y firma de quien la hace, sin abreviaturas, tachaduras ni enmendaduras, como pide la NOM-004.

El odontograma

La NOM-013 pide la nomenclatura de la Federación Dental Internacional (FDI), la de dos dígitos: el primero es el cuadrante y el segundo, el diente, contando desde el centro. En los permanentes, los cuadrantes van del 1 al 4, empezando arriba a la derecha del paciente; en los de leche, del 5 al 8. El 11 es el incisivo central superior derecho; el 36, el primer molar inferior izquierdo; el 51, el incisivo central superior derecho de leche.

Lo que la norma no fija son los colores ni los símbolos. El rojo para la caries y el azul para lo ya restaurado es costumbre, no ley. Escribe la clave de colores en el mismo formato, para que cualquiera que abra el expediente la entienda igual.

El consentimiento informado

La NOM-013 pide que la carta esté en lenguaje sencillo, sin términos técnicos, y que diga, como mínimo:

1. El nombre del paciente, de la institución y del cirujano dentista.
2. Qué se va a hacer y para qué.
3. Las molestias y los riesgos más importantes.
4. Los beneficios que se esperan.
5. Las otras opciones de tratamiento.
6. Qué pasa si no se trata.
7. El lugar y la fecha.
8. El permiso para atender una urgencia que salga del procedimiento.
9. El nombre y la firma del cirujano dentista, del paciente y de un testigo.

El paciente lo puede retirar mientras no empiece el procedimiento. Ojo con un detalle que confunde: la NOM-004, la del expediente en general, pide dos testigos; la NOM-013, la dental, uno.

Cuánto tiempo guardarlo, y si puede ser electrónico

Por lo menos 5 años desde la última consulta, según la NOM-013. Bajo tu custodia o la del consultorio, y con discreción: solo se da a conocer a las autoridades que la ley señala.

Puede ser electrónico: la NOM-004 lo deja como opción. Si usas un programa para llevarlo, ese programa tiene sus propias reglas en la NOM-024-SSA3-2012, entre ellas que permita la firma electrónica avanzada del profesional.

Llénala con IA, sin exponer a tus pacientes

La historia clínica quita tiempo. En medicina está medido: en un estudio de 2016 en Estados Unidos, los médicos pasaban casi la mitad de su jornada, 49.2 %, en el expediente electrónico y en papeleo; en otro de 2017, 5.9 horas de una jornada de 11.4. Para dentistas no encontramos un estudio así.

Las herramientas de IA que escuchan la consulta y escriben la nota ya se probaron en médicos, con resultados modestos. En un ensayo de 2025 en Estados Unidos, una herramienta bajó 9.5 % el tiempo en las notas y la otra no hizo diferencia; en otro, el ahorro fue de unos 22 minutos al día. En consultorios dentales nadie lo ha medido todavía.

Lo que sí puedes hacer hoy, con la IA que ya usas, es pasar a limpio tus apuntes: escribes o dictas lo que hiciste, como te salga, y la IA te lo ordena en el formato de la nota de evolución. Pero con un cuidado que no es opcional. El estado de salud es un dato sensible para la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, y para tratarlo pide el consentimiento expreso y por escrito del paciente. Un chat de IA de uso general guarda lo que le escribes en servidores de otra empresa, casi siempre fuera de México. Así que:

1. Nada que identifique al paciente: ni nombre, ni CURP, ni teléfono, ni domicilio, ni fotos. «Mujer de 34 años» basta.
2. La IA ordena, tú decides. El diagnóstico y el plan son tuyos. Revisa cada nota antes de pasarla al expediente: la firma es tuya.
3. Los datos completos, solo en tu sistema, el que guarda el expediente.

Eres asistente de un cirujano dentista en México. Voy a pegarte mis apuntes de una consulta, escritos rápido. Ordénalos como nota de evolución para el expediente clínico, como la pide la NOM-013-SSA2-2015.

Reglas:
- No agregues nada que yo no haya escrito: ni diagnósticos, ni tratamientos, ni signos vitales. Si falta algo que la nota debe llevar, ponlo en una lista de «Falta» al final.
- Usa la nomenclatura FDI de dos dígitos para los dientes. Si escribí un diente de otra forma, conviértelo y márcalo para que lo revise.
- Sin abreviaturas: escribe completo.
- Lenguaje clínico, claro y breve.

Formato:
1. Fecha y actividad realizada.
2. Evolución y estado actual.
3. Signos vitales.
4. Procedimiento realizado, diente por diente.
5. Indicaciones al paciente.
6. Plan para la próxima cita.
7. Falta.

Mis apuntes (sin nombre ni datos del paciente):
[pega aquí tus apuntes]